Приложение
к приказу ФНС России
от 04.12.2020 N КЧ-7-3/881@

Форма по КНД 1121021

____________________________
    (полное наименование
     налогового органа)
____________________________
  (штамп налогового органа)

                                  ПАТЕНТ
           на право применения патентной системы налогообложения

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
          N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ от "__" _______ 20__ года
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    В соответствии с главой 26.5 Налогового кодекса Российской Федерации
настоящим патентом удостоверяется право индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

на применение патентной системы налогообложения на период
с ________________________________ по ___________________________ 20__ года
   (дата начала действия патента)           (дата окончания
                                            действия патента)
в    отношении    осуществляемого    (осуществляемых)   им   вида   (видов)
предпринимательской деятельности
__________________________________________________________________________,
       (наименование вида (видов) предпринимательской деятельности,
   установленного (установленных) законом субъекта Российской Федерации)
предусмотренного (предусмотренных) ________________________________________
                                       (ссылка на норму закона субъекта
                                           Российской Федерации)

Идентификационный код установленного законом субъекта      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Российской Федерации вида предпринимательской деятельности │ │ │ │ │ │ │
                                                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Территория действия патента _______________________________________________
                            (наименование муниципального района, городского
                               округа, города федерального значения или
                                     субъекта Российской Федерации)

Средняя  численность  привлекаемых  наемных  работников,  в  том  числе  по
договорам гражданско-правового характера, за  налоговый  период  составляет
_________ человек

Приложение к патенту на _____ л.
Патент без приложения недействителен.

                                                          Оборотная сторона

Сумма  налога,  уплачиваемая  в  связи   с  применением  патентной  системы
налогообложения (далее - налог), составляет ________________________ рублей
                                                (сумма прописью)
Уплата налога производится по месту постановки на учет в налоговом органе:
1) в размере полной суммы налога __________________________________________
                                             (сумма прописью)
____________________________________________________________________ рублей
в срок не позднее "__" _____________ 20__ года;
                  (дата)   (месяц)
2) в размере одной трети суммы налога _____________________________________
                                                (сумма прописью)
____________________________________________________________________ рублей
в срок не позднее "__" _____________ 20__ года;
                  (дата)  (месяц)
в размере двух третей суммы налога ________________________________________
                                              (сумма прописью)
____________________________________________________________________ рублей
в срок не позднее "__" ____________ 20__ года.
                  (дата)  (месяц)

                               Расчет налога

N п/п	Показатели	Код строки	Значение показателей	
1	Налоговая база (установленный на календарный год законом субъекта Российской Федерации размер потенциально возможного к получению индивидуальным предпринимателем годового дохода), рублей	010		
2	Налоговый период (срок, на который выдан патент), дней	020		
3	Налоговая ставка, %	030		
4	Налог (стр. 010 / 365 (366) дней x стр. 020 x 030), рублей	040		

Приложение N 1
к патенту на право применения
патентной системы налогообложения
N _____ от "__" _______ 20__ года,

(без патента недействительно)

выданному		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)	
	
(ОГРНИП/ИНН индивидуального предпринимателя)	
на осуществление вида (видов) предпринимательской деятельности		
	
(наименование вида (видов) предпринимательской деятельности,	
	
установленного (установленных) законом субъекта Российской Федерации)	
На основании заявления на получение патента, представленного в		
	
(наименование и код налогового органа)	
"__" ____________ 20__ года, указанный (указанные) вид (виды)
(дата) (месяц)
предпринимательской деятельности осуществляется (осуществляются):	

N п/п	Адрес места осуществления предпринимательской деятельности	

Приложение N 2
к патенту на право применения
патентной системы налогообложения
N _____ от "__" _______ 20__ года,

(без патента недействительно)

выданному		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)	
	
(ОГРНИП/ИНН индивидуального предпринимателя)	
на осуществление вида предпринимательской деятельности		
	
(наименование вида предпринимательской деятельности, установленного	
	
законом субъекта Российской Федерации)	
На основании заявления на получение патента, представленного в		
	
(наименование и код налогового органа)	
"__" ____________ 20__ года,  указанный  вид  предпринимательской
(дата) (месяц)
деятельности    осуществляется    с    использованием   следующих
транспортных средств:	

N п/п	Тип транспортного средства	Идентификационный номер транспортного средства	Марка транспортного средства	Регистрационный знак транспортно го средства	Грузоподъемность транспортно го средства в тоннах	Количество посадочных мест	
1	2	3	4	5	6	7	

							

Приложение N 3
к патенту на право применения
патентной системы налогообложения
N _____ от "__" _______ 20__ года,

(без патента недействительно)

выданному		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)	
	
(ОГРНИП/ИНН индивидуального предпринимателя)	
на осуществление вида предпринимательской деятельности		
	
(наименование вида предпринимательской деятельности, установленного	
	
законом субъекта Российской Федерации)	
На основании заявления на получение патента, представленного в		
	
(наименование и код налогового органа)	
"__" ____________ 20__ года,  указанный  вид  предпринимательской
(дата) (месяц)
деятельности осуществляется с использованием следующих объектов:	

N п/п	Вид объекта	Адрес места нахождения объекта, используемого для осуществления предпринимательской деятельности	Наименование физического показателя	Площадь объекта
(кв. м)	
1	2	3	4	5