Приложение № 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 23 - ФСС РФ
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации
Страхователь  

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее  страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)	
Страховые взносы		
Пени		
Штрафы		
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корр/счет		

БИК		ОКТМО		

№ лицевого счета *		КБК		

(наименование финансового органа)
							
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ***						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  	
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя